聊聊擴容治療時那些液體選擇

用于擴容治療的液體包括兩大類，即晶體溶液及膠體溶液。晶體液來源方便，價格便宜，有些晶體液的電解質(zhì)成分接近細胞外液，用于擴容治療快速、安全。缺點是晶體液在血管中保存的時間很短，輸入后一小時，血管內(nèi)存留的量僅為輸入量的25%。
天然膠體液是一些從人體分離的大分子物質(zhì)，價格相對昂貴。由于膠體溶液（包括天然膠體液、人工血漿代用品）分子量較大，不易透過毛細血管壁，故在血管中存留時間長，具有良好的血漿增量效應(yīng)。采用含膠體液的擴容治療比單用晶體液能更快更持久地恢復(fù)血漿容量。臨床統(tǒng)計資料表明，嚴重創(chuàng)傷性休克時，先輸晶體液、后輸膠體液可獲得良好效果。但輸入晶體液和膠體液的比例還是一個有爭議的問題，Skouloudis認為以2∶1的比率輸給晶體和膠體治療休克可獲得良好效果。近年來不斷研制出人工血漿代用品，如琥珀明膠等。

一. 晶體液
1. 生理鹽水
即0.9%的氯化鈉溶液，pH5.6（4.5～7.0）。該液含鈉離子和氯離子各154mmol/L，理論上毫滲量為308mmol/L，由于NaCl滲透系數(shù)為0.93，故實際毫滲量為286mmol/L，與細胞外液相同，為等張液。除含鈉離子和氯離子外不含其它電解質(zhì)，且氯離子含量高于血漿，大量輸入可造成高鈉血癥和高氯血癥，已被乳酸鈉-林格氏液取代。 

2. 乳酸鈉林格氏液
林格氏液是在生理鹽水的基礎(chǔ)上增加了Ca2+、K+等電解質(zhì)，與血漿電解質(zhì)成分更接近，毫滲量為310mmol/L，屬等張溶液。乳酸鈉林格氏液在此基礎(chǔ)上又增加了乳酸鈉28mmol/L，乳酸鈉在肝臟代謝后變?yōu)榈犬?dāng)量的HCO3-，更接近于細胞外液的組成，但為低Na+、低滲液，pH6.6（6～7.5）。乳酸鈉林格氏液又稱為平衡鹽溶液，主要用于補充細胞外液容量。平衡鹽溶液輸入體內(nèi)后按比例分布于血管外，其中1/3保留在血管內(nèi)，2/3離開血管進入組織間隙，充滿細胞間質(zhì)，以達到補充細胞外液的目的。平衡鹽液還有稀釋血液、增加血流和對紅細胞的解聚作用。故對休克病人輸入平衡鹽液可維持有效血容量、改善微循環(huán)及防止彌漫性血管內(nèi)凝血。
動物實驗和臨床應(yīng)用結(jié)果表明在出血、外傷或一般擇期手術(shù)中應(yīng)用適量平衡鹽溶液對改善微循環(huán)、預(yù)防和治療休克有良好效果，用于燒傷病人可有效補充因血漿外滲造成的細胞外液量減少。平衡鹽溶液還可在體外循環(huán)中用作預(yù)充液和在自體輸血中用來稀釋血液。在抗休克治療時主張早期、快速、足量輸入，在10～30分鐘內(nèi)輸注500～1000ml，三份晶體鹽溶液可取代一份血液或血漿。
大量輸入平衡鹽液可能出現(xiàn)水腫、血液稀釋及低蛋白血癥、鹽過剩等并發(fā)癥，故在大量出血的病人應(yīng)同時輸入部分血液制品和人工代血漿。另外，由于乳酸主要在肝臟代謝，有嚴重肝功能障礙時通常不用乳酸鈉林格液，這時可選用醋酸鈉配制平衡鹽液。 

3. 高張電解質(zhì)溶液
高張電解質(zhì)溶液的滲透壓是血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的2～8倍。常用的高張性電解質(zhì)溶液有3%氯化鈉溶液、10%氯化鈉溶液和高張乳酸鹽溶液。據(jù)報道，嚴重失血性休克患者輸入等失血量的10%的高張氯化鈉溶液后，心功能和血壓顯著改善，生存率提高。燒傷患者早期應(yīng)用高張乳酸鹽溶液后，可改善心功能、防止低鈉血癥和減輕水腫狀態(tài)。但由于高張電解質(zhì)溶液有很高的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓），輸入后可能引起高滲透壓血癥、高鈉血癥和細胞內(nèi)脫水（細胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移到細胞外），還可引起注射部位溶血。而且高滲鹽溶液在血管內(nèi)的半衰期并不比等張鹽溶液長。故迄今為止，高張液尚未被普遍接受用于復(fù)蘇和擴容治療，只是公認適用于低鈉血癥的治療。 

4. 葡萄糖液
葡萄糖液是臨床上常用的不含電解質(zhì)的晶體液，用于輸液的常用濃度有5%和10%。5%葡萄糖是等張溶液�？捎行аa充體內(nèi)水。10%葡萄糖可防止酮血癥發(fā)生，為機體提供一定熱量。但麻醉和手術(shù)期間由于應(yīng)激反應(yīng)使血糖高，而高血糖可使腦缺血、缺氧加重，白細胞功能抑制，故麻醉手術(shù)期間對葡萄糖應(yīng)限制使用。

二. 膠體液
1. 白蛋白
白蛋白是從健康人血液中分離出的血清白蛋白的滅菌制劑。其分子大小均勻，分子量約69000，不易經(jīng)腎小球濾過，是理想的膠體滲透分子。循環(huán)中半消除期約18～20天。每克結(jié)合水量為18ml。常用的白蛋白有5%、10%、20%和25%制劑。5%白蛋白的膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）和血漿相近，為2.66kPa(20mmHg)，主要用于低血容量及補充白蛋白缺乏，特別適用于血漿蛋白異常丟失的病例，如廣泛燒傷和腹膜炎病人。25%白蛋白的膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）為13.3kPa(100mmHg)，其擴容效應(yīng)是用量的5倍，多用于腦水腫、新生兒及低血容量并有水腫的病例。25%的白蛋白適用于血容量不足、血壓尚可接受及細胞外液已經(jīng)擴充的情況。臨床資料表明，心肺復(fù)蘇患者，靜脈輸入白蛋白并不能提高其生存率，反而觀察到肺功能障礙和血清離子化鈣降低。因此白蛋白不作為心肺復(fù)蘇等重癥搶救的常規(guī)用藥。白蛋白價格昂貴，還可能引起致命的過敏反應(yīng)，發(fā)生率約為0.1%。

2. 右旋糖酐
右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，故又稱葡聚糖（Dextran）。常用的有兩種類型。

1. 中分子右旋糖酐或右旋糖酐70（D70）：微粒大小不均，平均分子量為70000（20000～200000）。通常用6%溶液溶于生理鹽水或5%葡萄糖。6%溶液的膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）接近于人體正常血漿的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓），每克右旋糖酐結(jié)合水量為20～25ml，可起到等容量擴充血漿容量的作用。本品在體內(nèi)停留的時間至少6～8小時，輸入24小時后約50%從尿中以原型排出，分子量大于5萬可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，數(shù)天內(nèi)降解為葡萄糖及代謝為CO2和水。少量大分子從消化道排出。
2. 低分子右旋糖酐或右旋糖酐40（D40）：平均分子量40000（10000～90000）。通常用10%的溶液溶于生理鹽水或5%葡萄糖，由于高濃度及較低的平均分子量而具有較高的膠體滲透壓，擴容效應(yīng)開始時為輸入量的2倍，血管內(nèi)半衰期為2小時。于輸注后1～3小時擴容起作用，4小時后漸降，故應(yīng)快速滴注才能達到滿意的擴容效果。右旋糖酐40可降低血液粘度和防止紅細胞聚集，能改善體克時微循環(huán)血流，多用于休克時的毛細血管血流障礙、末梢血流阻塞性疾病和高粘滯性綜合癥。其維持循環(huán)血量的時間比右旋糖酐70短。本品用量不應(yīng)超過1500ml，原有凝血功能障礙者應(yīng)列為禁忌。

右旋糖酐的不良反應(yīng)有：①過敏反應(yīng)，發(fā)生率范圍為0.07～1.1%。心搏停止發(fā)生率高于血漿蛋白、淀粉或明膠。②急性腎功能衰竭，見于低分子右旋糖酐，當(dāng)尿量少于25ml/hr時，不主張輸右旋糖酐。③出血傾向，通過損害血小板粘附、降低第VIII因子和促進纖維蛋白溶解等干擾凝血機制。為了減少凝血障礙，右旋糖酐的劑量應(yīng)限制在1.5g/(kg•d)。④干擾血型檢驗和血交叉實驗等。

3. 羥乙基淀粉
(Hydroxyethyl starch HES)
羥乙基淀粉（HES）的原料來自玉米淀粉，由高分子量支鏈淀粉經(jīng)降解、羥乙基化并進一步加工處理后制成。HES按分子量大小分為高分子量羥乙基淀粉、中分子量羥乙基淀粉和低分子量羥乙基淀粉。HES由羥乙基化的葡萄糖分子通過α-1-4-鍵連接而成。由于并非每一個葡萄糖分子都連接于羥乙基基團，按葡萄糖分子被羥乙基基團取代的程度(以平均克分子取代級Ms表示)又分為高取代級(Ms≥0.7)和低取代級(Ms 0.3～0.6)。HES進入人體后由血清α淀粉酶不斷酶解，當(dāng)其中一些顆粒的分子量小于70，000D（腎閾值）時，很快由腎小球濾過膜排出。分子量越大，降解所需時間越長，擴容時間越長。另一個影響清除的因素是HES的羥乙基化程度，取代程度越大，抵抗酶解的能力越強，降解越慢。低分子量HES擴容強度小，而高取代級HES在體內(nèi)停留時間過長易發(fā)生出血傾向和體內(nèi)蓄積。因此適當(dāng)?shù)姆肿恿亢土u乙基化程度是HES有效性和安全性的關(guān)鍵因素。
高分子羥乙基淀粉（HES450/0.7）：商品名Hespan(美國產(chǎn))。平均分子量約450000，取代級0.7。常用6%羥乙基淀粉溶于生理鹽水中，pH值約為5.5，膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）可達3.99kPa(30mmHg)，輸入后可維持擴容24～36小時，消除半衰期大于12小時。除了稀釋作用外，HES影響某些凝血因子。輸入達1000ml時，VIII因子抗原水平降低50%，部分凝血酶原時間延長，其抗血栓性能明顯減少深靜脈血栓形成，以及肺梗塞的發(fā)生。推薦日劑量20ml/kg。
中分子羥乙基淀粉（HES200/0.5）：商品名賀斯（HAES-steril，德國產(chǎn)），近年才使用。平均分子量200000，取代級0.5。由于中分子量、低取代級的特點更安全有效。有6%、10%兩種濃度，前者為等滲性，后者為高滲性。6%賀斯的峰值血漿增量效應(yīng)為100%，此后維持4小時的平臺期，8小時后仍有72%，一次給藥后可維持循環(huán)穩(wěn)定4～8小時。10%賀斯效力更強，峰值血漿增量效應(yīng)為145%，維持1小時，此后繼續(xù)3小時在100%以上，8小時后仍有57%。推薦日劑量33ml/kg，推薦劑量內(nèi)對凝血無抑制作用，僅產(chǎn)生血液稀釋。若急救需要，無劑量限制。
低分子量羥乙基淀粉（HES20/0.9）：即國產(chǎn)706代血漿。擴容初始效應(yīng)相當(dāng)于明膠，由于產(chǎn)生進行性血液稀釋和膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）降低，治療休克還不如明膠和晶體溶液。
羥乙基淀粉的過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，小于0.1%，國內(nèi)曾有報道使用國產(chǎn)706代血漿發(fā)生嚴重過敏性休克，主要集中在某些廠家，與生產(chǎn)工藝有關(guān)。

4. 新一代明膠溶液
琥珀明膠：商品名為血定安（gelofusine）。由牛膠原經(jīng)琥珀�；赡z體液，平均分子量35000。輸入后膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）峰值可達4.52kPa(34mmHg)，血管內(nèi)消除半衰期約4小時，類似4%的白蛋白在血管內(nèi)擴容效應(yīng)。由于在血管內(nèi)存留時間較短，如果開始輸入較大量的明膠能達到正常容量，為了維持正常血容量需繼續(xù)輸入。琥珀明膠粘稠度與血漿近似，不引起血小板聚集，也不影響血交叉實驗。大劑量輸入（24小時輸10～15L）不影響凝血功能。
尿聯(lián)明膠：商品名為血代（Haemaccel）。平均分子量也是35000，膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）為25.7～28.7mmol/L，擴容性能和琥珀明膠相似，但溶液中鈣離子濃度高達6.26mmol/L，與血漿并用時可能出現(xiàn)凝膠現(xiàn)象。
明膠的過敏反應(yīng)發(fā)生率取決于明膠制劑的類型，范圍約為0.05～10%，與組胺釋放有關(guān)，多為輕微的皮膚損害，很少導(dǎo)致心血管意外。

三. 人工血液代用品
是類似血液的能夠輸送氧氣和排除二氧化碳的血漿代用品，目前在臨床上還處于試用階段。

1. 氟碳化合物
簡稱氟碳（FC），是有機化合物經(jīng)全氟化后，所有的氫或其他鹵素均被氟所取代而成的一類油狀化合物，需制成乳化劑才能使用。氧在化合物中以物理溶解的方式存在。氧并不是吸附在氟碳化合物的表面，而是按氧分壓攝入到氟碳化合物粒子的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并從那里分離釋放。故使用時必須吸入高濃度氧[PaO2>39.9kPa(300mmHg)]，F(xiàn)C才有攜氧能力。由于氟碳化合物使用不方便及副作用較多，而且對嚴重貧血無效，因此在臨床應(yīng)用受到限制。

2. 無基質(zhì)血紅蛋白
用過期人血紅蛋白經(jīng)處理濾過紅細胞膜碎片（無基質(zhì)）后制成的游離血紅蛋白液，有攜氧和擴容效應(yīng)。但仍有引起并發(fā)癥的顧慮，特別是腎毒性和使氧親和力增高（氧離曲線左移），需進一步觀察試用。近年來用基因工程技術(shù)制成的重組血紅蛋白也有希望在不久的將來應(yīng)用于臨床。