麻醉手術(shù)期間液體治療

一、人體液體分布
        人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液(ICF)和細(xì)胞外液 (ECF)，由細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上 Na⁺/K⁺ATP泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液 (IFV)和血漿 (PV)組成（見(jiàn)附件 1），并隨年齡增加有一定變化，其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞內(nèi)液以K⁺為主，細(xì)胞外液以 Na ⁺為主，Na ⁺是形成細(xì)胞外液滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。
       血液是由60 %的血漿和40 %的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中 15 %分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85 %分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子（主要是 Na⁺和CI ^-）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素，白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)）。
       組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其進(jìn)行交換，過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小物質(zhì) (如 Na⁺和CI^-)自由通過(guò)，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過(guò)，從而使其保留在血管內(nèi)。
       決定血管內(nèi)液體向血管外流動(dòng)的因素可通過(guò)Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[(P_MV-P_T)-δ(COP_MV-COP_T)]，Jv代表單位時(shí)間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性，普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細(xì)血管表面積；P_MV為毛細(xì)血管靜水壓；P_T為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)，當(dāng)δ為0時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜，當(dāng)δ為1時(shí)，血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過(guò)0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COP_MV代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）；COP_T為組織中的膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。
       通常每日液體攝人量成大約2000 ml。每日液體損失量包括 (1)顯性失水量：尿量 800-1500 ml；(2) 隱性失水量：肺呼吸 250-450 mL 、皮膚蒸發(fā)250 -450ml； (3)消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。消化道液體分泌量及成見(jiàn)附3。正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。
二、液體治療的監(jiān)測(cè)方法
        目前臨床上尚無(wú)簡(jiǎn)便而直接測(cè)定血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。
1、 無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)
(1) 心率（HR）
麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；
(2) 無(wú)創(chuàng)血壓 (NIBP)
          一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈血壓(MAP)大于60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除了麻醉過(guò)深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；
(3) 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在0.5 mL·kg ^-1·h^-1以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。
頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)；
(4)脈搏血氧飽和度 (Sp0₂)
        Sp0₂是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 Sp0₂波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足； Sp0₂波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；
(5)超聲心動(dòng)圖
        經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TEE) 可有效評(píng)估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。
麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化建議。
Ⅱa級(jí)：
       應(yīng)該維持患者的血壓正常(證據(jù)水平： A) ；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平： C）。
Ⅱb級(jí)：
       既往有過(guò)心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲 (TEE)是必須常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(證據(jù)水平： C) 。
注*采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見(jiàn)附件4，以下的建議均采用同樣分級(jí)方法。采用同樣分級(jí)方法。
2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)
(1) 中心靜脈壓 (CVP)
         CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP 監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無(wú)論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；
(2) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 (IABP)
         有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5 mmHg，則高度提示血容量不足；
(3)肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)
         PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)， PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；
(4)心臟每搏量變異 (SW)
         SW 是指在機(jī)械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時(shí)，在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量 (SV) 的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對(duì)判斷血容量有很高的敏感性 ( 79%～94 %)和特異性 (93%～96 %)。SW 是通過(guò)FIoTrac計(jì)算動(dòng)脈壓波形面積得到， SW= (SV_max -SV_min )/SV_mean ，SW 正常值為 10% ～15%，通常 >13 %提示循環(huán)血容量不足。
         收縮壓變異 (SPV) 或脈搏壓變異(PPV) 亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。
        大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)， SVV是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的建議指標(biāo)。
Ⅰ級(jí)
      復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) (證據(jù)水平： B) 。
Ⅱa級(jí)
      ①麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是合理的（證據(jù)水平： C）。
      ②心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉期間 CO 監(jiān)測(cè)是有益的 (證據(jù)水平： B) 。
3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)
      (1)動(dòng)脈血?dú)�、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH (pHi)及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。 pH 對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓(PC0₂)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者差值可反映呼吸對(duì) [HCO₃^-]的影響程度。
      電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜pH 監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要指導(dǎo)作用。
(2) 血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積)(Hct)
          貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償制包括①心輸出量增加。②全身器官的血流再分布。③增加某些組織血管床的攝氧率。④調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。
          重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb 和 Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。
Ⅱa級(jí)
        ①麻醉手術(shù)期間及時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐怯幸娴模ㄗC據(jù)水平： B）；
        ②麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血乳酸是有益的（證據(jù)水平： C）；
        ③麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血電解質(zhì)是合理的（證據(jù)水平： C）
Ⅱb級(jí)
         既往有糖尿病，而目前臨床血情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測(cè)定血糖 (證據(jù)水平： C) 。
Ⅱa級(jí)
        麻醉手術(shù)期間推薦及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白 (Hb)或/ 和紅細(xì)胞壓積 (Hct) (證據(jù)水平： B) 。
Ⅱb級(jí)
        目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測(cè) Hb 或/ 和Hct（證據(jù)水平： C）。
(3)凝血功能
         大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血栓彈性描記圖(TEG)或Sonoclot凝血和血小板功能分析。
四、術(shù)中液體治療方案
（一）術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估
1、病史和臨床癥狀
(1)最后進(jìn)飲食的時(shí)間
(2)嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況
(3)尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）
(4)服瀉藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備（可導(dǎo)致2～4L體液丟失）
(5)燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折、臨床癥狀等。
2、體檢
(1)體征：意識(shí)、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚彈性、體溫；
(2)尿量：≥0.5 ml.kg^-1.h.^-1；
(3)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查
      紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。
（二）麻醉手術(shù)期間液體需要量
  麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括
(1)每日正常生理需要量：
(2)術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；
(3)麻醉手術(shù)期間的液體再分布：
(4)麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；
(5)術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。
          應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時(shí)，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。
重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議。
Ⅰ級(jí)
①麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量(證據(jù)水平：A)
②推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）
Ⅱa級(jí)
      麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。
（三）術(shù)中液體治療方案
1、每日正常生理需要量
          麻醉手術(shù)期間的生理需要量計(jì)算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見(jiàn)附件6
2、術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)液體丟失量
(1)術(shù)前禁飲食所致液體缺失量
         術(shù)前禁飲和禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒(méi)得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為(4×10+2×10+1×50) ml/h×8 h=880ml，此量在麻醉開(kāi)始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量。  =880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是550ml，以后是110ml/h補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。
(2)手術(shù)前累計(jì)液體丟失量
          部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過(guò)度不顯性失液，包括過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)Na⁺、K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺、HCO₃^-的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。
麻醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體液的建議。
Ⅱa級(jí)
①晶體溶液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的Na⁺、K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺、HCO₃^-：（證據(jù)水平：B）。
②胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。
Ⅱb級(jí)
        臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計(jì)缺失量（證據(jù)水平：C）。
Ⅲ級(jí)
        不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療(證據(jù)水平：C)。
3、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少
           目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開(kāi)始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。
           麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理的建議。
Ⅱa級(jí)
①膠體溶液更有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）；
②補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要3～4倍晶體液且維持時(shí)間較短（證據(jù)水平：B）。
Ⅲ級(jí)
        不推薦嚴(yán)重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據(jù)水平：B）。
4、術(shù)中失血量和第三間隙丟失量
(1)術(shù)中失血量的評(píng)估和處理
         手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性地處理。精確評(píng)估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。
1)紅細(xì)胞丟失及其處理
        紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在HblOOg/L或Hct 0.30以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。
       麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量：
       濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（HCt_{實(shí)際值}×55×體重）／0.60。
Hb<70g/L(Hct<0.21)必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持Hb>100N120g/L(Hct> 0.30)建議。
Ⅱa級(jí)
①麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細(xì)胞指征，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞(證據(jù)水平：A)；
②心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)合理補(bǔ)充心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)合理補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：C）；
Ⅱb級(jí)
         尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）；
Ⅲ級(jí)
         不推薦沒(méi)有監(jiān)測(cè)血紅蛋白(Hb)或/和紅細(xì)胞壓積(Hct)情況下輸注濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：B）。
2)凝血因子、血小板的丟失及其處理
        術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療，必要時(shí)補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿(FFP)、冷沉淀和血小板(PLT)。
        據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。
         FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：①補(bǔ)充凝血因子缺乏；②逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位(200～250ml) FFP可使成人增加約2%～3%的凝血因子，如給予患者FFP10～1 5ml/kg，就可維持30%凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP需加溫至37℃后再輸注。
血小板明顯缺少(≤50×l0⁹/L)和血小板功能異常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血( >50OOml)補(bǔ)充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.5～10×10⁹/L。
        冷沉淀主要含有VⅢ因子、XⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。一個(gè)單位FFP可分離出一個(gè)單位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。
        各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議。
Ⅱa級(jí)
       麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注FFP指征補(bǔ)充FFP(證據(jù)水平：B)；
Ⅱb級(jí)
       麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）；
Ⅲ級(jí)
       不推薦輸注FFP補(bǔ)充患者的血容量治療(證據(jù)水平B)。
       術(shù)中血小板濃度低于50×l0⁹/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。
Ⅱa級(jí)
①麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補(bǔ)充濃縮血小板（證據(jù)水平：C）；
②臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平：C）。
3)補(bǔ)充血容量
       術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時(shí)根據(jù)上述指征輸注血液制品。
       術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議。
Ⅱa級(jí)
①給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)(證據(jù)水平：B)；
②補(bǔ)充與膠體液相同容量效應(yīng)需要3～4倍晶體液(證據(jù)水平：C)；
③手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效／有益的（證據(jù)水平：B）；
Ⅱb級(jí)
         尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性，對(duì)快速大量(>4~5L)輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫(證據(jù)水平：B)。
4)第三間隙丟失量
        手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加，均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見(jiàn)附件7），應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來(lái)對(duì)是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。
        術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。
Ⅱa級(jí)
①麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據(jù)水平：C）；
②采用pH7.4晶體液體治療是有益的(證據(jù)水平：C)。
Ⅲ級(jí)
不推薦對(duì)腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。
五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題
（一）治療液體的選擇
可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。
1、晶體液的溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過(guò)時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低(3～4 ml晶體液可補(bǔ)充1 ml血漿)、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。
      5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和1歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因?yàn)榫o張和應(yīng)激，血糖通常會(huì)有所升高，且糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無(wú)張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間，再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5%葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒(méi)有容量效應(yīng)。
       電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)。
       乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，滲透濃度僅為255mOsm/L，成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液(pH7.4、滲透濃度294mOsm/L)。
       高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250～1200mmol范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(guò)(7.5%)4ml/kg，過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。
2、膠體溶液
       膠體液的溶質(zhì)為1～100nm，光束通過(guò)時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者；②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml膠體液可補(bǔ)充血漿1ml）、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。
(1)人工膠體液
        在我國(guó)目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。
①明膠
      由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國(guó)內(nèi)常用4%明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂(lè)施®Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素®Haemercel)，分子量約35 kDa，血漿半衰期2～3小時(shí)，不影響凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。佳樂(lè)施在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對(duì)腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng)。最大日劑量尚無(wú)限制。
②羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch，HES)
       是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的C2、C3、C6位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量(70～450 kDa)、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子／葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6比率）決定其容量效能／作用時(shí)間和副作用。HES主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES (200/0.5)每日用量成人不應(yīng)超過(guò)33ml/kg；HES (130/0.4)每日用量成人不應(yīng)超過(guò)50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但2歲以下兒童不應(yīng)超過(guò)1 6/kg，2～12歲兒童不應(yīng)超過(guò)36ml/kg，12歲以上兒童劑量與成人相同。輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6小時(shí)，輸注的HES分子量小于60KDa直接經(jīng)腎臟排出，大分子量HES經(jīng)α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72小時(shí)內(nèi)65%H ES經(jīng)腎臟排出。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。
       HES主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括HES在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)受制約于膠體壓差(∏△)[GFR=Kfx(△P-∏△)]，△P為靜水壓差。任何非濾過(guò)膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)的下降，甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓升高的危險(xiǎn)性較大；機(jī)體脫水，靜水壓明顯減少時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予HES時(shí)，更易出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，引起腎臟功能損害。
       HES禁用于膿毒癥和進(jìn)入ICU的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用HES的患者應(yīng)在其后90天內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能，因?yàn)橛胁±龍?bào)道在90天需要進(jìn)行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止HES的使用。
③膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液
        長(zhǎng)期以來(lái)，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進(jìn)行液體治療時(shí)，給予某種膠體的同時(shí)也輸注了氯化鈉，研究顯示如果1小時(shí)內(nèi)輸注2升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會(huì)出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動(dòng)脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。因此，近年來(lái)將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如HES (130/0.4/9:1)醋酸林格氏液，明顯提高了HES注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時(shí)，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對(duì)腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。
(2)人血漿白蛋白
        分子量約69 kDa。從人的血漿中制備。5%的濃度為等張溶液，25%為高滲溶液�？蓪⒓�(xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補(bǔ)充血容量，快速輸入25%的白蛋白會(huì)導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。
        重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議。
Ⅱa級(jí)
       非嚴(yán)重膿毒癥患者，非嚴(yán)重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理／有益的（證據(jù)水平：B）。
Ⅲ級(jí)
      不推薦對(duì)嚴(yán)重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平：C）。
（二）重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療
        重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過(guò)量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕�，一味減淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。
主張對(duì)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，CVP 6～8mmHg，尿量不少于0.5ml.kg^-1.h^-1，混合靜脈血氧飽和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/ml，SW不大于13%。膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。
重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注的建議。
Ⅰ級(jí)
       重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(證據(jù)水平：B)；
Ⅱa級(jí)
①嚴(yán)重膿毒癥患者推薦6小時(shí)內(nèi)及時(shí)有效液體治療(證據(jù)水平：A)；
②先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）；
Ⅱb級(jí)
①產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平：C）；
②前置胎盤(pán)及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）。
（三）麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道
          滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G或16G留置針，必要時(shí)14G留置針，見(jiàn)附件9），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。
        對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人12Fr或14Fr導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)(RIS)，其輸液速度可達(dá)1000～1500ml/min�？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。
（四）大量輸血(MBT)的處理
         大量輸血的定義為3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血>150 ml，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量出血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持Hb>70g/L，確�；颊叩慕M織氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca²⁺，維持正常的凝血機(jī)制。
         大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議。
Ⅱa級(jí)
①重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的(證據(jù)水平：B)；
②麻醉手術(shù)期間大量輸血(MBT)處理，應(yīng)有治療方案和處理能力(證據(jù)水平：C)；
六、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋：
        Hct 0.45～0.30時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct 0.30達(dá)到最高。
        預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前Hct水平(>0.30)，麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使Hct降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。
七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療
1、低鈉血癥
       術(shù)中低鈉血癥主要見(jiàn)于TURP時(shí)使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時(shí)）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂�；颊叩脱c伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水�；颊叩脱c伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清Na+125 mEq/L。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清Na+升高的速度不要高于0.5 mEq/h，速度過(guò)快會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，推薦補(bǔ)鈉的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，速度在1-2mEq.L^-1.h^-1。O.9%NaCI的Na+含量是154 mEq/L，3%的高張NaCI的Na+含量是513mEq/L。
2、低鉀血癥
      血清K⁺< 3.1mEq/L(心臟病患者<3.5 mEq/L)不宜進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)中血清K⁺<3.5mEq/L，且出現(xiàn)心律異常時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時(shí)，應(yīng)將血清K+提高到5 mEq/L。輸注K+最大濃度不應(yīng)超過(guò)40 mEq/L（經(jīng)外周靜脈）或60 mEq/L（經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于20 mEq/h，輸入速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致心跳驟停！補(bǔ)鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會(huì)有嚴(yán)重的低血鎂，必要時(shí)靜注硫酸鎂，有利于血清K⁺恢復(fù)并維持正常。補(bǔ)鉀前要確認(rèn)腎功能正常，即見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)復(fù)查血清K⁺水平。
3、其他電解質(zhì)異常 
八、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)
        術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過(guò)多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。
        滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議。
Ⅱa級(jí)
      推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴(yán)重酸中毒（證據(jù)水平：B）；
Ⅱb級(jí)
①避免過(guò)多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平：C）；
②術(shù)后病情許可推薦盡早開(kāi)始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。