電解質(zhì)紊亂的處理：需要一個(gè)基本的尿液代謝組

尿氯

      甲苯中毒時(shí)，尿中過量的NH4與馬尿酸陰離子一起排出時(shí)不能測定，而在瀉藥濫用時(shí)，NH4與氯一起排出則可以測定；常規(guī)測定尿液中的氯離子有助于評估不明原因代謝性酸中毒。尿氯測定在不明原因代謝性堿中毒的評估中也同樣重要；尿中氯離子濃度低或波動(dòng)是隱匿性嘔吐和濫用利尿劑導(dǎo)致氯離子消耗的證據(jù)，同樣在Bartter和Gitelman綜合征和高血壓性腎鉀消耗性疾病中發(fā)現(xiàn)與飲食匹配的持續(xù)的氯離子排泄。及時(shí)連續(xù)尿液代謝組套與血液代謝組套檢查可以避免更昂貴和不必要的遺傳學(xué)及腎素和醛固酮水平評估。

 

尿肌酐濃度和尿輸出量

      基本尿液代謝組套檢查最重要的優(yōu)勢之一是保證經(jīng)常被忽視的尿肌酐濃度總是與其他值一起被測定。收集24小時(shí)尿液后，尿肌酐排泄的測量對確認(rèn)尿液收集完整是必要的（譯者注：原文如此，應(yīng)為：確認(rèn)尿液收集完整對測量尿肌酐排泄是必要的）。同樣地，在一個(gè)隨機(jī)尿標(biāo)本中，尿液肌酐濃度可以提供尿輸出量（V）的估計(jì)。V的估算可以從尿肌酐濃度（Ucreat）中獲得。假設(shè)每天排泄1克尿肌酐:

       V（L/day）=100/Ucreat（mg/dL）

      用尿液溶質(zhì)濃度乘以估計(jì)的或已知的尿輸出量可根據(jù)這些濃度估算成這些物質(zhì)的每日或每小時(shí)排泄率。我們熟悉的尿蛋白/肌酐比率就是基于這個(gè)簡單的概念，而尿鉀/肌酐比率已經(jīng)被建議用來替代更復(fù)雜的（也可能是無效的）跨腎小管的鉀濃度梯度來評估低鉀和高鉀血癥。單純地以尿液肌酐濃度計(jì)算，會高估小體重、老年或肌體衰弱、每天排泄肌酐<1 g患者的尿輸出量，也會低估每天排泄肌酐>1 g年輕肌肉多的患者的尿輸出量。正如Decaux和Musch最近提出的，如果考慮采用腎臟病飲食改良和慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組方程的根據(jù)血漿肌酐濃度（Pcreat）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR），則可以獲得更準(zhǔn)確的尿輸出量（V）（表1）。假設(shè)eGFR等于肌酐清除率（這只是大致正確的）:

eGFR（mL/min）= V（mL/min）x（Ucreat/Pcreat）

eV（mL/h）=60xeGFR（mL/min）x（Pcreat/Ucreat）

      35名正常受試者和30名抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）患者的估計(jì)尿量和測定的尿量有很好的相關(guān)性（正常受試者R=0.89；SIADH患者R=0.91數(shù)據(jù)未顯示）（圖1）

低鈉血癥的評估

       尿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）和尿鈉濃度在低鈉血癥的鑒別診斷中必不可少。尿液代謝組套檢查同時(shí)會檢測這兩個(gè)數(shù)據(jù)。例如，在給藥前和給藥后進(jìn)行一系列的測定可能對鑒別診斷會有幫助。在低血容量性低鈉血癥患者中，在容量復(fù)蘇后因尿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）下降尿鈉排泄量可能仍然較低；而在抗利尿激素分泌綜合征患者中，在容量復(fù)蘇后尿鈉會升高和尿液滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）仍然升高。

 

多尿癥的評估

       在多尿癥患者中，尿液代謝組套檢查比尿滲透壓的測量能提供更多的信息。隨機(jī)尿標(biāo)本中的尿液肌酐濃度或尿液與血漿肌酐比值可以識別出高尿輸出量的患者（>3 L/day或125 mL/h）。尿輸出量（V）在概念上可分為兩個(gè)部分——滲透溶質(zhì)清除率（Cosm）和游離水清除率（CH2O）:

       V（mL/h）=Cosm（mL/h）+CH2O（mL/h）

      滲透溶質(zhì)清除率就是溶質(zhì)排泄率（UosmV）除以血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。除了極罕見的假性低鈉血癥，根據(jù)基本代謝血液組套（表1）的方法估算的血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）（ePosm）可以代替滲透儀測量的血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。為了區(qū)分滲透性利尿和水利尿，所需要的只是一個(gè)隨機(jī)尿標(biāo)本以及同時(shí)的血漿樣本和一個(gè)自動(dòng)分析儀（表1）。

      eV（mL/h）=eCosm（mL/h）+eCH2O（mL/h）

      eCosm（mL/h）=eV（mL/h）x（eUosm/ePosm）

      eCH20（mL/h）=eV（mL/h）–eCosm（mL/h）

      尿溶質(zhì)排泄隨飲食而變化。在典型的西方飲食中，鈉的日排泄量約為150 mmol、鉀約75 mmol、尿素約400 mmol，其他非電解質(zhì)溶質(zhì)約50 mmol。該西方飲食產(chǎn)生的900 mOsm溶質(zhì)隨1.5 L的尿量排出，平均Uosm為600 mOsm/kg。每天排泄溶質(zhì)>1400 mOsm（>1 mOsm/h）是嚴(yán)重溶質(zhì)性多尿的明顯證據(jù)。在一個(gè)嚴(yán)重的溶質(zhì)性多尿的典型病人，Uosm范圍300-500 mOsm/kg、CH2O減少和Cosm >200 mL/h。在一個(gè)有水利尿的病人，典型的Uosm<150 mOsm/kg和CH2O增多。溶質(zhì)和水的混合性利尿也可出現(xiàn)（例如，尿崩癥患者用生理鹽水輸液治療）。

      測量或估計(jì)的Cosm都可以識別滲透性利尿，尿液代謝組套檢查可識別其原因。滲透性利尿的主要原因是鈉、葡萄糖或尿素的排泄增加。通過將由尿液代謝組套測得的引起滲透性利尿的溶質(zhì)濃度乘以估計(jì)或測量的尿量，滲透性利尿的診斷是明確的。此外，尿液代謝組套檢查可以幫助指導(dǎo)治療。由尿素或葡萄糖引起的滲透性利尿會導(dǎo)致不含電解質(zhì)的水丟失，必須補(bǔ)充不含電解質(zhì)的水，以防止血清鈉濃度上升。

 

UNa+K和游離水清除

       尿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）對低鈉血癥、高鈉血癥和多尿癥的診斷評估有一定作用，UNa+UK濃度有助于指導(dǎo)治療。UNa+UK與血漿鈉濃度（PNa）的比值被稱為“尿電解質(zhì)比例”，可預(yù)測低鈉血癥時(shí)液體限制治療的有效性。尿電解質(zhì)比<1預(yù)示著液體限制治療無效。

如果用尿液和血漿肌酐值被用來估計(jì)尿輸出量，那么尿液電解質(zhì)比值可以用來估計(jì)不含電解質(zhì)的水清除率（eEFWC），從而提供更多信息（表1）:

 

      EFWC（不含電解質(zhì)的水清除率，mL/h）=V（mL/h）x（1–（UNa+UK）/PNa））

      eEFWC（不含電解質(zhì)的水預(yù)計(jì)清除率，mL/h）=eV（mL/h）x（1–（UNa+UK）/PNa））

 

      EFWC加上無知覺損失（如不感蒸發(fā)）則為防止血清鈉濃度上升所需的補(bǔ)水量。如果沒有游離水?dāng)z入，每失去3毫升/公斤的水（50公斤的婦女損失150毫升），血清鈉的濃度就會大約升高1毫克當(dāng)量/L。

       在許多嚴(yán)重低鈉血癥患者中，抗利尿的原因是可逆的。糾正低血容量、補(bǔ)充皮質(zhì)醇或停用導(dǎo)致低鈉血癥的藥物后，可能出現(xiàn)水利尿，水利尿后有低鈉血癥矯枉過正和滲透性脫髓鞘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。去氨加壓素可用于預(yù)防或治療水利尿。如果水利尿已經(jīng)開始，腎髓質(zhì)的濃度梯度被沖洗掉，去氨加壓素可能需要幾個(gè)小時(shí)才能充分濃縮尿液。同樣地，如果患者是低鉀血癥、腎功能受損、尿糖或尿素的高比率排泄（譯者注：原文為a high rate or urea excretion，譯者認(rèn)為or為of的誤寫），那么去氨加壓素可能不能完全阻止經(jīng)腎失水。通常通過監(jiān)測血清鈉濃度變化軌跡來指導(dǎo)水的補(bǔ)充，以防止或逆轉(zhuǎn)無意的過度糾正。在隨機(jī)尿標(biāo)本中對尿液代謝組套的連續(xù)測量可以增強(qiáng)血清生化檢查指導(dǎo)作用，以指導(dǎo)5%葡萄糖水的補(bǔ)充。

       許多實(shí)驗(yàn)室除了可以做血清生物化學(xué)檢查還可以利用這些化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）和陰離子間隙。如果尿液代謝組套檢查成為常規(guī)，那么在實(shí)驗(yàn)室報(bào)告中向臨床醫(yī)生提供估算的尿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）、尿電解質(zhì)比、尿EFWC和每小時(shí)以mOsm為單位的尿溶質(zhì)排泄率的值就不再困難。

 

尿素排泄和EFWC

      尿素排泄是EFWC的主要決定因素。由尿素引起的滲透性利尿（可由分解代謝、高蛋白喂養(yǎng)或腎功能衰竭后的恢復(fù)引起）會導(dǎo)致EFWC的高值。尿素促水排泄的特性可用于治療低鈉血癥。

      大量液體攝入并伴有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，如飲食幾乎全是啤酒的人（啤酒酒狂）、快速節(jié)食的病人或患有所謂的茶和面包綜合癥的老年人，都可能導(dǎo)致低鈉血癥。這些患者中，飲食中的溶質(zhì)攝入量（鈉、鉀和蛋白質(zhì)）以及由此而來的溶質(zhì)排泄率都很低，故即使尿液稀釋功能可能完好無損，水排泄率也明顯下降。尿液代謝組套檢查有助于診斷這種情況。典型的西方飲食每天會產(chǎn)生至少600 mOsm的溶質(zhì)，其中大約一半由尿素組成，而尿素是膳食蛋白質(zhì)的代謝物。每天的溶質(zhì)排泄可以通過尿液生物化學(xué)檢查來估計(jì)，通過將尿液滲透壓乘以估計(jì)的每日尿輸出量來估計(jì)每天的溶質(zhì)排泄量。

      如果UUN以mg/dL表示，則濃度除以2.8就轉(zhuǎn)化為mOsm/L。以mOsm/L為單位的尿素濃度乘以估算的每日尿輸出量來估計(jì)每日尿素排泄量。尿素排泄量<150 mOsm/天，提示膳食蛋白攝入量極低，這將顯著損害不含電解質(zhì)水的排泄能力，易導(dǎo)致低鈉血癥。

      Decaux等人展示的數(shù)據(jù)表明：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）患者溶質(zhì)排泄率相對較低，尤其是老年女性。此外，作者提出，缺乏溶質(zhì)的飲食可能是低鈉血癥的原因和結(jié)果。使用抗利尿激素治療前后的尿液收集顯示，隨著血清鈉濃度的升高，滲透排泄率（UosmxV）增加。不幸的是，尿液尿素和肌酐都沒有測量，所以我們不能確定尿液收集是否完整，或者低滲透排泄率是否反映了膳食蛋白攝入量的降低。如果作者的假設(shè)被含有尿液代謝組套的研究所證實(shí)，那么就意味著病理性水潴留導(dǎo)致了一個(gè)惡性循環(huán)。水潴留導(dǎo)致低鈉血癥，低鈉血癥會導(dǎo)致厭食和膳食蛋白攝入量減少，蛋白質(zhì)攝入量的減少導(dǎo)致了尿液、尿素和不含電解質(zhì)水的排泄減少，增加了水分潴留。相反，如果糾正低鈉血癥確實(shí)能改善食欲（和膳食蛋白攝入量），那么就有可能減少昂貴的vaptan（譯者注：一種V1a/V2非選擇性加壓素拮抗劑）或令人反感的尿素療法的劑量，并在血清鈉濃度恢復(fù)正常時(shí)放開液體攝入。