規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制

        國(guó)內(nèi)不同地區(qū)、 不同醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)混合液處方組成和配制方法差別較大。為改善國(guó)內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)液配制認(rèn)知、減少不當(dāng)配制、降低患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)藥學(xué)協(xié)作組組織專家，按目前中國(guó)當(dāng)前實(shí)際情況及國(guó)際上發(fā)表的研究結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合配制方面有關(guān)專家的經(jīng)驗(yàn)，形成《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制》 專家共識(shí)，為國(guó)內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)液配制的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提供推薦意見(jiàn)。


     （1）腸外營(yíng)養(yǎng)液可分為全合一以及二合一腸外營(yíng)養(yǎng)液。
     （2）腸外營(yíng)養(yǎng)液組成成分見(jiàn)表1，不推薦其他藥品加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中。
     （3）工業(yè)化生產(chǎn)的多腔袋主要包含三腔袋和雙腔袋。 三腔袋屬于全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液，雙腔袋屬于二合一腸外營(yíng)養(yǎng)液。
     （4）需腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并且肝功能、腎功能、脂肪代謝均正常的成人患者，推薦優(yōu)先采用多腔袋。
      全合一營(yíng)養(yǎng)液（all-in-one solution，AIO） 又稱 “全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，TNA）”，是指醫(yī)師開(kāi)具的腸外營(yíng)養(yǎng)處方經(jīng)藥師審核后，在配液中心將處方中的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素等成分，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按規(guī)定的操作規(guī)程混合于一個(gè)輸液袋中。全合一營(yíng)養(yǎng)液也包括工業(yè)化生產(chǎn)的三腔袋。
       二合一腸外營(yíng)養(yǎng)液（two-in-one solution）指在規(guī)定條件下，將除脂肪乳以外的腸外營(yíng)養(yǎng)組分轉(zhuǎn)移至一個(gè)輸液袋內(nèi)而配成的混合靜脈注射溶液，包括工業(yè)化生產(chǎn)的雙腔袋。
      工業(yè)化生產(chǎn)的多腔袋（multi-chamber bag，MCB）主要包含三腔袋和雙腔袋。 三腔袋（triple chamber bag，TCB）是指分別裝入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，隔成三個(gè)相對(duì)獨(dú)立腔室的軟袋，使用時(shí)可以通過(guò)擠壓使三種液體快速混合成腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。雙腔袋（dual-chamber bag，DCB）指分別含有多種氨基酸電解質(zhì)溶液和葡萄糖電解質(zhì)溶液，隔成兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立腔室的軟袋，使用時(shí)可以通過(guò)擠壓充分混合，為機(jī)體提供蛋白質(zhì)及碳水化合物的腸外營(yíng)養(yǎng)液。

2.1 配制環(huán)境

2.1.1 配制環(huán)境及潔凈度要求
     （1）腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)集中調(diào)配與供應(yīng)。
     （2）各功能室潔凈度應(yīng)滿足配液需求并定期驗(yàn)證。
     （3）腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制操作應(yīng)在B級(jí)（ISO5）環(huán)境中完成。
     （4）推薦采用塵埃粒子計(jì)數(shù)器測(cè)定懸浮粒子。

2.1.2 微生物限度
     （1）推薦采用測(cè)定沉降菌監(jiān)測(cè)微生物限度。
     （2）在測(cè)定沉降菌基礎(chǔ)上，有條件的可定期測(cè)定浮游菌。
     （3）各功能室微生物限度應(yīng)滿足配液需求。

2.2 人員要求
     （1）配制腸外營(yíng)養(yǎng)液的操作人員必須掌握無(wú)菌操作技術(shù)，定期參加培訓(xùn)與考核。
     （2）推薦根據(jù)實(shí)際條件利用培養(yǎng)基灌裝測(cè)試對(duì)人員的無(wú)菌操作進(jìn)行驗(yàn)證。
     （3）參與配制腸外營(yíng)養(yǎng)液的人員，健康狀況應(yīng)滿足配制需求。

2.3 配制方法
     進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)液配制之前，腸外營(yíng)養(yǎng)處方必須經(jīng)藥師審核，推薦制定適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配制操作規(guī)范。

2.3.1人工配制
     
     （1） 腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制順序：
     
      ①將磷酸鹽加入氨基酸或高濃度葡萄糖中。
      ②將其他電解質(zhì)、微量元素加入葡萄糖液 （或氨基酸） 中，不能與磷酸鹽加入到同一稀釋液中。電解質(zhì)注射液也可加入0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液中。
      ③用脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入脂肪乳劑中。如處方不含脂肪乳，可用5%葡萄糖溶解并稀釋水溶性維生素。復(fù)合維生素制劑（同時(shí)包含脂溶性和水溶性維生素），可用5%葡萄糖或脂肪乳溶解并稀釋 （不同制劑的配制操作需參照說(shuō)明書(shū)）。
      ④將氨基酸先加入一次性腸外營(yíng)養(yǎng)輸液袋（后文簡(jiǎn)稱“三升袋”） 內(nèi)，后將葡萄糖、0.9%氯化鈉、葡萄糖氯化鈉等液體加入三升袋內(nèi)混合。
      ⑤將含鈣鹽的溶液加入三升袋內(nèi)混合。
      ⑥目視檢查三升袋內(nèi)有無(wú)渾濁、異物、變色以及沉淀生成。
      ⑦完成上述操作后，將脂肪乳劑加入三升袋中。
      ⑧應(yīng)一次性不間斷地完成配制操作，并不斷輕搖三升袋，使其混合均勻。配制完畢后，盡可能排凈袋中空氣，懸掛以觀察是否出現(xiàn)開(kāi)裂、滲漏、沉淀、異物、變色等異常情況。
      ⑨推薦配制完成的營(yíng)養(yǎng)液配方用標(biāo)簽表明，包括總?cè)萘�、成分、建議輸注時(shí)間和有效期等。
     （2）配制過(guò)程中不得將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合。
     （3）丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作為腸外營(yíng)養(yǎng)液中唯一的氨基酸來(lái)源，應(yīng)與復(fù)方氨基酸注射液合用。 魚(yú)油脂肪乳注射液不得作為腸外營(yíng)養(yǎng)液中唯一的脂肪乳來(lái)源，應(yīng)與脂肪乳注射液合用。如處方?jīng)]有脂肪乳，為保證穩(wěn)定性，不應(yīng)加入脂溶性維生素。
     （4）不推薦在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入其組成成分之外的其他藥品。

 2.3.2 自動(dòng)配液設(shè)備

      （1）以重力法為基礎(chǔ)，設(shè)定適合的ACD限量范圍。
      （2）在裝配和更換藥品時(shí)推薦使用條碼技術(shù)驗(yàn)證藥品，且需獨(dú)立的雙人核對(duì)。
      （3）導(dǎo)管應(yīng)標(biāo)記并可追溯。
      （4）如果所需組分劑量小于ACD的精度、組分與ACD存在不相容 （如胰島素與管）、組分與組分之間存在相互作用且無(wú)法間隔，以及ACD沒(méi)有足夠的接口，則這些組分不可通過(guò)ACD配制。
       （5）嚴(yán)格遵守ACD廠家的操作說(shuō)明書(shū)。
       （6）醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）應(yīng)直接與ACD相連，不得人工轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑；如無(wú)法直接相連，須使用固定格式的醫(yī)囑模板。

2.3.3 多腔袋的配制

      （1）須嚴(yán)格遵照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行包裝拆除、溶液混合、儲(chǔ)存、輸注等操作�；旌匣蛱砑铀幤窌r(shí)，需將袋子輕輕翻轉(zhuǎn)3次，使溶液充分混合。
      （2）如需添加其他藥品，需確保其相容性和穩(wěn)定性，不推薦在MCB中加入腸外營(yíng)養(yǎng)液組成成分之外的其他藥品。
      （3）添加藥品時(shí)，遵從無(wú)菌操作技術(shù)。有些MCB需將袋內(nèi)液體混合均勻后再加入其他藥品；而有些則需先將葡萄糖和氨基酸混合后添加其他藥品，最后再與脂肪乳混合。
      （4）添加少量藥品可在病區(qū)完成，如添加大容量藥品或同時(shí)添加多種藥品時(shí)，應(yīng)參照人工配制順序，推薦在配液中心層流潔凈工作臺(tái)操作�？稍诖忸A(yù)混后通過(guò)一次性輸液連接管加入MCB。 若添加藥品過(guò)多，MCB難以滿足患者需求時(shí)，需考慮配制TNA（三升袋）。
      （5）添加藥品時(shí)將針頭自加藥口正中緩慢插入，盡可能減少對(duì)MCB加藥口處的穿刺操作，以免漏液，配制好的MCB應(yīng)在室溫下24h內(nèi)完成輸注。
      （6）加藥量需按各廠家說(shuō)明書(shū)推薦加藥劑量和濃度來(lái)操作。
 

3.1 TNA中脂肪乳的穩(wěn)定性

      （1）TNA中一價(jià)陽(yáng)離子（Na⁺、K⁺）濃度應(yīng)小于150mmol/L；二價(jià)陽(yáng)離子（Ca²⁺、Mg²⁺）濃度應(yīng)小于10mmol/L；未經(jīng)稀釋的濃電解質(zhì)溶液不應(yīng)與脂肪乳直接接觸。
      （2）推薦使用PFAT5作為TNA中脂肪乳穩(wěn)定性指標(biāo)；PFAT5應(yīng)小于0.05%。

3.2 TNA中氨基酸的穩(wěn)定性

    （1）通常認(rèn)為氨基酸在TNA中自身穩(wěn)定，且有助于維持TNA的穩(wěn)定。
    （2）精氨酸與蛋氨酸的穩(wěn)定性受溫度與光照影響比較明顯。

3.3 TNA中維生素的穩(wěn)定性

    （1）TNA中添加了維生素后，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。
    （2） 如24h內(nèi)不能完成輸注，則維生素應(yīng)在輸注前再行添加。
    （3）含維生素的TNA應(yīng)避免陽(yáng)光直射。
    （4）需按藥品說(shuō)明書(shū)要求儲(chǔ)存及添加維生素制劑。

3.4 TNA中微量元素的穩(wěn)定性
 
    （1）推薦TNA中添加微量元素后， 應(yīng)在24h內(nèi)輸注。
    （2）如配制24h 內(nèi)不輸注，則微量元素應(yīng)在輸注前再行添加。
    （3）需按藥品說(shuō)明書(shū)要求儲(chǔ)存及添加微量元素。
 
3.5 磷酸鈣沉淀
 
   （1）推薦優(yōu)先使用甘油磷酸鈉和葡萄糖酸鈣作為磷與鈣的來(lái)源。
   （2）如使用無(wú)機(jī)磷酸鹽（如復(fù)合磷酸氫鉀注射液），推薦使用鈣磷相容曲線判斷是否可能生成沉淀。
   （3）計(jì)算鈣鹽和無(wú)機(jī)磷酸鹽的濃度應(yīng)按照兩者混合時(shí)濃度計(jì)算而不能按照最終濃度計(jì)算。
   （4）如需使用無(wú)機(jī)磷酸鹽，但無(wú)法保證鈣磷相容性時(shí) （沒(méi)有相關(guān)的鈣磷相容性曲線或其他證據(jù)），建議單獨(dú)輸注磷酸鹽。
 
3.6 其他沉淀
 
   （1）不推薦在TNA中額外補(bǔ)充維生素C注射液，以免生成草酸鈣沉淀。
   （2）使用碳酸氫鹽時(shí)需警惕碳酸鈣沉淀的生成。
 
 4. TNA應(yīng)用注意事項(xiàng)

4.1 避光輸注的要求
 
    （1）不推薦在TNA輸注過(guò)程中使用避光輸液袋和裝置。
    （2）應(yīng)避免太陽(yáng)光對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液的直接照射。
 
4.2 普通胰島素（regular insulin，RI）
 
    （1）不推薦血糖正�；颊咭蜉斪NA而常規(guī)補(bǔ)充胰島素。
    （2）不推薦在TNA中加入胰島素，推薦使用胰島素泵單獨(dú)輸注。
    （3）如需在TNA中加入胰島素，以每克葡萄糖0.1U胰島素的起始比例加入。
    （4）推薦使用非PVC材質(zhì) （如 EVA） 的三升袋。
 
4.3 終端濾器
 
    （1）推薦不含脂肪乳的TNA使用0.2μm 終端濾器。
    （2）推薦含脂肪乳的 TNA使用1.2-5μm終端濾器。
 
4.4 滲透壓摩爾濃度
 
   （1）推薦滲透壓摩爾濃度≤900 mOsm/L的TNA可通過(guò)外周靜脈輸注。
   （2） 推薦使用冰點(diǎn)滲透壓儀測(cè)定TNA的滲透壓摩爾濃度，或使用下列公式估算： [葡萄糖（g）×5+氨基酸（g）×10＋20%脂肪乳（g）×（1.3-1.5）＋電解質(zhì) （mmol）]/總體積 （L）。
 
4.5 TNA的保存時(shí)間
 
     （1）添加了維生素與微量元素的TNA應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。
     （2）不含維生素與微量元素的TNA在室溫下可保存30h，2-8℃下可保存7d。
 

   （1）推薦制定質(zhì)量控制和質(zhì)量保證相關(guān)制度流程。
   （2）推薦選擇塑料安瓿包裝的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑以減少鋁污染。
   （3）推薦選擇EVA材質(zhì)的輸液袋，避免 PVC材質(zhì)析出DEHP。
   （4）推薦選擇易折安瓿和側(cè)孔針頭以減少玻璃碎屑和膠塞落屑。
 

6.1 質(zhì)量控制（quality control，QC）
 
   （1）推薦開(kāi)展對(duì)TNA成品的質(zhì)量檢測(cè)工作。
   （2）推薦至少進(jìn)行TNA成品檢查與目視檢查。
   （3）推薦對(duì)于發(fā)生不良反應(yīng)或出現(xiàn)不耐受等情況的TNA，進(jìn)行相關(guān)的質(zhì)量檢測(cè)。
 
6.2 質(zhì)量保證（quality assurance，QA）
 
    （1）推薦制定有效的TNA處方審核、配制、無(wú)菌操作、成品檢查、配制環(huán)境監(jiān)測(cè)等制度和流程，并嚴(yán)格遵照。
    （2） 推薦定期對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、繼續(xù)教育與考核，確保操作人員能夠勝任TNA配制的相關(guān)工作。
    （3）推薦開(kāi)展用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育、不良反應(yīng)報(bào)告等臨床藥學(xué)實(shí)踐工作。
    （4）推薦運(yùn)用質(zhì)量管理方法對(duì)TNA配制工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。