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    高血糖高滲透壓綜合征的診治

    2022-02-25 18:22:00


    高血糖高滲透壓綜合征的診治
      高血糖高滲透壓綜合征(HHS) 是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一。臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)顯著升高、失水和意識(shí)障礙為特征。
     
      HHS 的發(fā)生率低于DKA,且多見(jiàn)于老年2 型糖尿病患者,HHS的預(yù)后不良,死亡率為DKA的10倍以上。搶救失敗的主要原因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心力衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。

    HHS的誘因

    1.應(yīng)激和感染:如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染,尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。
     
    2.攝水不足:老年人口渴中樞敏感性下降,臥床病人、精神失;蚧杳曰颊咭约安荒苤鲃(dòng)攝水的幼兒等。
     
    3.失水過(guò)多和脫水如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉,大面積燒傷患者,神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療,透析治療等。
     
    4.高糖攝入和輸入:如大量攝入含糖飲料、高糖食物,診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液,完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng),以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的患者,如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。
     
    5.藥物:許多藥物均可成為誘因,如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)或呋塞米(速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高。

    HHS的臨床表現(xiàn)

      起病隱匿、嚴(yán)重失水(眼球凹陷、尿少甚至尿閉)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡、逐漸陷入昏迷、抽搐)。

    HHS的實(shí)驗(yàn)室檢查

    1.血糖:多高于33.3mmol/L(600mg/dl),可達(dá)111.1mmol/L(2000mg/dl)。如低于20mmol/L(360mg/dl)可以排除本病。
     
    2.血鈉、血鉀:血鈉常升高,多>145.0mmol/L,血鉀多正常或降低,少數(shù)可升高。但不論血漿的水平如何,總體鈉和鉀都是丟失的。此外還常有鈣、鎂及磷的丟失。
     
    3.血尿素氮(BUN)與肌酐(Cr):常顯著升高,反映有嚴(yán)重的脫水和腎功能不全。BUN可達(dá)21~36mmol/L(60~100mg/dl),Cr可達(dá)123~660mmol/L(1.4~7.5mg/dl),BUN/Cr可達(dá)30/1,正常多在10~20/1。
     
    4.血漿滲透壓:血漿滲透壓可直接測(cè)定也可根據(jù)血糖、血漿電解質(zhì)水平進(jìn)行計(jì)算。
     
    計(jì)算公式如下:
     
    血漿滲透壓(mmol/L)=2([Na+]+[K+]+血糖/18+BUN/2.8
     
      式中鈉與鉀離子的單位為mmol/L,血糖及BUN單位為mg/dl,因?yàn)槠咸烟欠肿恿繛?80,BUN分子中含2個(gè)氮原子,氮原子量之和為28,為把mg/dl換成mmol/L,應(yīng)分別把血糖及BUN除以18及2.8。
     
      正常人血漿滲透壓
    (摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)為280~300mmol/L,超過(guò)350mmol/L,即可診斷為高滲,這是糖尿病非酮癥高滲綜合征的重要特征和診斷依據(jù)。
     
      由于BUN能自由通過(guò)細(xì)胞膜,不能構(gòu)成細(xì)胞外液的有效滲透壓
    (摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓),故有人主張?jiān)谟?jì)算時(shí)略去BUN,而計(jì)算血漿有效滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)計(jì)算公式如下:
     
    血漿有效滲透壓(mmol/L)=2([Na+]+[K+]+血糖/18
     
    糖尿病非酮癥高滲綜合征血漿有效滲透壓
    (摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)高于320mmol/L。
     
    5.酸堿平衡:約半數(shù)患者有輕度或中度代謝性酸中毒。表現(xiàn)為陰離子間隙擴(kuò)大,血清碳酸氫離子水平及pH下降,pH多高于7.3。
     
    6.尿糖、尿酮體:尿糖多強(qiáng)陽(yáng)性;酮體多為陰性或弱陽(yáng)性。

    HHS的診斷

    1.血糖≥33.3 mmol/L;
     
    2.有效血漿滲透壓
    (摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)≥320mOsm/L;
     
    3.血清碳酸氫根≥15 mmol/L,或動(dòng)脈血PH≥7.30;
     
    4.尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性,而尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性。

    值得我們注意是的:及時(shí)正確的診斷是HHS搶救成功的關(guān)鍵!
     
      HHS多發(fā)于老年人,病情危急,死亡率高及時(shí)正確地診斷和處理是挽救生命的關(guān)鍵。但本癥大多因意識(shí)障礙而就診,常被誤診。
     
    了解HHS的特點(diǎn)減少誤診誤治:

    (1)昏迷:HHS的意識(shí)狀態(tài)與血滲透壓緊密相關(guān)、約20%~25%的患者昏迷,有效血清滲透壓
    (摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)>350mm0l/L的患者近半數(shù)昏迷,血滲透壓<345~350mm0l/L時(shí)的昏迷可能另有原因。
     
    (2)胃腸道癥狀: HHS患者的胃腸道癥狀少于DKA。
     
    (3)腦血管疾病癥狀: 局限性或全身性抽搐、神經(jīng)體征提示腦血管意外。  
     
    (4)死亡:起病72小時(shí)內(nèi)的早期死亡多與敗血癥、休克和內(nèi)在疾病有關(guān),而72小時(shí)后的晚期死亡常因栓塞性疾病或治療不當(dāng)而造成。

    HHS的治療

    1.積極補(bǔ)液、糾正脫水
     
      HHS失水比DKA更為嚴(yán)重,可達(dá)體重10%~15%,補(bǔ)液在治療過(guò)程中至關(guān)重要。不宜讓血清滲透壓
    (摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)下降過(guò)快,以免發(fā)生腦水腫。血清滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)的下降速度不宜超過(guò)每小時(shí)3mmol/L。
     
      補(bǔ)液速度:宜先快后慢(前提是無(wú)明顯心臟疾患),1~2小時(shí)內(nèi)靜脈輸入1000~2000ml生理鹽水,以后的3~4小時(shí)內(nèi)根據(jù)患者狀況以1000ml/小時(shí)輸入液體。
     
      輸液量:24小時(shí)補(bǔ)液量6000~10000ml,24~48小時(shí)內(nèi)糾正。
     
      液體種類(lèi):0.9%氯化鈉;休克:補(bǔ)充血漿或全血;無(wú)休克或休克已糾正:血漿滲透壓>350mOsm/L,血鈉>155mmol/L,可考慮輸入適量低滲溶液0.45%或0.6%的氯化鈉;當(dāng)血糖降至16.7mmol/L后,改用5%的葡萄糖并按每2~4g葡萄糖加入1U胰島素。
     
    2.小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖
     
      一般采用小劑量胰島素治療方案:開(kāi)始以0.1U/(kg.h)胰島素;如在第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯,且脫水已基本糾正,胰島素劑量可加每1~2 小時(shí)測(cè)定血糖,根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。
     
      靜脈注射胰島素首次負(fù)荷量后,胰島素劑量減至0.05~0.1 U/(kg.h)靜脈滴注,當(dāng)血糖降至16.7mmol/L后,改用5%的葡萄糖并按每2~4g葡萄糖加入1U胰島素。
     
      在高滲未糾正之前不宜將血糖降得過(guò)低,務(wù)必使血糖維持于13.9~16.7mmol/L,直到滲透壓
    (摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)達(dá)到315mmol/L以下、患者意識(shí)清醒為止,以防腦水腫。 
     
    3.糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡
     
      補(bǔ)鉀治療:當(dāng)患者有一定尿量,血鉀低于5.5mmol/L時(shí)可靜脈補(bǔ)鉀使血鉀維持于4~5mmol/L。低血鉀者的胰島素應(yīng)用更需謹(jǐn)慎。
     
      有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)先靜脈補(bǔ)鉀,直至血鉀>3.5mmol/L時(shí)才開(kāi)始胰島素治療,以免加重低血鉀,誘發(fā)心律失常和呼吸肌無(wú)力。
     
    4.去除誘因、治療并發(fā)癥

    預(yù) 防

    1.定期自我監(jiān)測(cè)血糖,保持良好的血糖控制狀態(tài)。
     
    2.老年人渴感閾值升高,要保證充足的水分?jǐn)z入,鼓勵(lì)主動(dòng)飲水。
     
    3.對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙不能主動(dòng)飲水者要記錄每日出入量,保證水、電解質(zhì)平衡。
     
    4.糖尿病患者因其他疾病,需使用脫水治療時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖、血鈉和滲透壓。
     
    5.糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)要保證共給足夠的水分。
     
    6.鼻飼飲食者常常給予高能量的混合奶以保證能量供應(yīng)時(shí),要計(jì)劃好每日的水?dāng)z入量,每日觀察尿量。

    高滲綜合征注意事項(xiàng)

      盡量采取必要措施,保證生命體征平穩(wěn)。保持呼吸道通暢。必要時(shí)吸氧。保持靜脈通道通暢。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。途中嚴(yán)密監(jiān)控患者的意識(shí)、呼吸、心率、血壓及周?chē)h(huán)等病情變化。


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